Please Check One/ Por favor marque uno:

Licensed Center Base Staff: Position:

       Personal con Licencia Basado en un Centro: Posición:

Licensed Family Child Care Provider / Proveedor (a) de Cuidado de
       Niños Residencial con Licencia

Licensed-Exempt Child Care Provider / Proveedor (a) de Cuidado de
       Niños Exento de Obtener Licencia

Name of Training Institution/ Nombre de la Institución del Entrenamiento:

Date of Training/ Fecha del Entrenamiento :

Fee Paid/ Cuota Pagada: